返金依頼フォーム
大会/Tournament	ReysonGracieCUP返金依頼
氏名/NAME	（例) 寝技　太郎（全角のみ）
ふりがな	（例) ねわざ　たろう（全角のみ）
所属名/AcademyName	＊複数禁止（半角カタカナ禁止）
参加カテゴリー	(例)アダルト白帯ルースター級
支払方法	クレジットーカード 銀行振込 現金書留
参加費支払日
返金口座	(例)○○銀行○○支店(普)0000000ジュウジュツタロウ
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